СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных и разглашение информации, составляющей врачебную тайну

Я, _______________________________________________, на основании ст. ст. 9, 10.1 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных», ч. 3 ст. 13 Федерального закона N 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», даю свое согласие ________________________________________________ (далее – Оператор) на совершение следующих действий:

1. Обработку моих персональных данных, включающих: фамилию, имя, отчество, пол, дату рождения (возраст), контактный телефон, адрес электронной почты, семейное положение, образование, профессию, должность, данные о состоянии моего здоровья, биометрические данные.

Предоставляю Оператору право осуществлять любые действия с моими персональными данными, совершаемые с использованием средств автоматизации или без использования таких средств, включая: сбор, систематизацию, накопление, хранение, обновление, изменение, использование, передачу, обезличивание, блокирование, уничтожение.

2. Распространение моих персональных данных неограниченному кругу лиц путем:

• размещения персональных данных на веб-сайте/в блоге Оператора по адресу: ____________________;
• размещения персональных данных на сайтах-агрегаторах медицинской направленности;
• размещения персональных данных в соцсетях;
• размещения персональных данных в электронных рекламно-информационных материалах.

Настоящее согласие дается мною на распространение следующих категорий персональных данных:

• общие персональные данные: фамилия, имя, отчество, пол, дата рождения (возраст), контактный телефон, адрес электронной почты, семейное положение, образование, профессия, должность;
• специальные категории персональных данных: сведения о состоянии здоровья;
• биометрические персональные данные: фотографическое изображение лица и в полный рост, цветное и черно-белое; видеоизапись с изображением лица и в полный рост; воспроизведение голоса.

3. На разглашение третим лицам сведений, составляющих врачебную тайну, а именно: о факте моего обращения за оказанием медицинской помощи, о состоянии моего здоровья и диагнозе, о результатах обследования и лечения, иные сведения, полученные Оператором при моем медицинском обследовании и лечении или предоставленные мною Оператору самостоятельно или по моему поручению.

_____________________________________________________________________________

Настоящее Согласие дается в целях продвижения услуг Оператора на рынке медицинских и информационных услуг, а также в целях формирования потребительского доверия к услугам Оператора.

Настоящее Согласие дано мной добровольно и действует до его отзыва в установленном законом порядке. Я проинформирован о том, что я вправе в любое время отозвать настоящее Согласие путем направления Оператору письменного требования. Данное требование должно включать в себя мои фамилию, имя, отчество, номер телефона, адрес электронной почты или почтовый адрес, а также перечень персональных данных и сведений, составляющих врачебную тайну, обработка и распространение/разглашение которых подлежит прекращению.

«___»_______________ 20____ г.

________________________ (________________________)